Gestion des réclamations des remboursements de l’assurance maladie obligatoire dans les officines privée de pharmacie de Bamako en 2024 : défis et perspectives

Abstract

Introduction : L’AMO est un domaine de la sécurité sociale chargée d’assurer à un individu la totalité ou une partie des dépenses de soins en cas de maladie et un revenu minimum en cas d’arrêt de travail. Objectif : était d’étudier les défis auxquels les officines privées de pharmacie de Bamako sont confrontées dans la gestion des réclamations de remboursement de l’assurance maladie obligatoire. Méthodologie : Il s’agissait d’une étude transversale avec une approche quantitative menée sur une période de 10 mois. A inclus le personnel des officines privées de pharmacie conventionnées par la CANAM, ayant au moins 6 mois d’expérience dans la gestion des réclamations, les responsables des organismes gestionnaires délégués impliqués dans la gestion des réclamations, ainsi que les participants disponibles et consentantes. Les analyses ont été effectuées à l'aide de logiciel statistique SPSS25. Résultats : L’étude montre que 47,5% des participants étaient âgés de 30 à 45 ans, avec des extrêmes entre 25 et 67 ans. 86% ont trouvé la communication non transparente, et le téléphone était utilisé dans 72,9% des cas. 92% ont signalé des retards ou des difficultés de communication avec l’AMO. 91,5% des réclamations traitées étaient inférieures à 50. Les défis principaux incluaient des refus fréquents sans explications claires (93,2%) et des rejets pour non-conformité des ordonnances (100%). 61% étaient insatisfaits de la rapidité du traitement des réclamations. Tous les participants ont indiqué que la validation des ordonnances par l’AMO prenait plus de 15 jours, et 83,1% étaient peu satisfaits. Les rejets fréquents étaient dus à des documents incomplets et à des OGD incorrectes (75%) Conclusion : Résultats indiquent que le personnel de pharmacie est confronté à plusieurs obstacles majeurs dans la gestion des réclamations auprès des OGD